کرونا و بیمه مکمل درمان ( یک مطالعه )

بررسی آثار همه گیری بیماری کوید 19 بر بیمه های مکمل درمان و تأثیر آن بر ضریب خسارت این رشته و آینده آن در میان مدت از مطالعات ضروری برای صنعت بیمه کشور است.

در بررسی حاضر یک جمعیت بیمه شده (بیمه گذار) همگون و شاغل در یک شرکت با 150 تا 160 هزار بیمه شده و پراکندگی جغرافیائی سراسر کشور و مزایای فول درمان (بدون دندانپزشکی) در دو دوره سه ماهه 1398 و 1399 (قبل و بعد از همه گیری کوید 19) مورد مطالعه موردی قرار گرفته است. جمعیت این گروه در دو دوره مورد مطالعه نسبتاً ثابت مانده و با توجه به پوشش کامل و سراسری و همچنین سوابق بیمه ای طولانی نمونه قابل اتکائی برای این مطالعه می باشد.

گرچه سایر شواهد و از جمله گزارشات میدانی نشان دهنده آن است که نتایج این مطالعه قابل تعمیم به کل بیمه شدگان صنعت بیمه نیز هست اما بجاست که پژوهشکده بیمه و یا بیمه گرانی با پرتفوهای یک پارچه و بزرگ به این نوع مطالعه پرداخته و نتایج آن را برای تعیین صحت و دقت این نمونه منتشر نمایند.

نتایج بدست آمده از این مطالعه را میتوان از جوانب گوناگون از جمله محاسبه نرخ حق بیمه درمان، ضریب خسارت، الگوی درمان، تقلب، مراجعات غیر ضروری و مازاد، نقش و اهمیت هر یک از مزایای بیمه نامه در شرایط بحرانی (کرونا)، نیازهای واقعی و غیر قابل چشم پوشی بیمه شدگان و ….. تحلیل نمود که همه آنها از حوصله این مطالعه خارج است.

تعداد استفاده کنندگان از مزایای بیمه نامه (زیان دیدگان)

در سه ماهه اول سال 1398، حدود 46 درصد از جمعیت بیمه شده از مزایای گوناگون بیمه نامه استفاده کرده اند. این نسبت با کاهش 47 در صدی در سه ماهه اول 1399 (همه گیری کرونا)به 24   درصد رسیده است.

از نظر دفعات استفاده هر بیمه شده از مزایای گوناگون بیمه نامه نیز با کاهش 55 درصدی مواجه هستیم( از حدود 277 هزار بار استفاده به 124 هزار بار استفاده).

به عبارت دیگر با ثابت فرض نمودن سایر عوامل، همه گیری کرونا موجب نصف شدن تعداد استفاده کنندگان از مزایای بیمه نامه شده است.

نسبت کاهش در استفاده از مزایای گوناگون

نسبت نصف شدن تعداد زیان دیدگان در همه مزایای بیمه نامه یکسان نیست و تفاوت های قابل تأمل و معنی داری را شاهد هستیم.

بیشترین کاهش مربوط به خدمات پاراکلینیکی 3 (اعمال مجاز سرپائی در مطب ، گچ گیری ، ….) به مقدار حدود 68 درصد و کمترین کاهش مربوط به خدمات اعمال جراحی مهم و اصلی (قلب و عروق،مغز، ستون فقرات،…….) به مقدار حدود 25 درصد است.

نسبت کاهش در خدمات پاراکلینیکی و سرپائی

در مجموع خدمات تشخیصی پاراکلینیکی به تفکیک نوع مزایا شاهد کاهش های زیر بوده است:

پاراکلینیکی 3 (اعمال مجاز سرپائی در مطب)               68 درصد

پاراکلینیکی 2 (رادیوگرافی، نوار مغز، تست ورزش)    67 درصد

پاراکلینیکی 1 (ام آر آی، انواع اسکن و سونوگرافی)   52 درصد

پاراکلینیکی 4 (خدمات آزمایشگاهی، …)                    43 درصد

ویزیت، دارو (ویزیت پزشک و دارو )                        53 درصد

از نظر سهم هریک از مزایای فوق در تعداد استفاده کنندگان از مزایای بیمه در دو دوره مورد بررسی نیز قابل توجه است که سهم استفاده از مزایای خدمات پاراکلینیکی 1 ، 2 ، 3 و ویزیت و دارو در مجموع بین 1 تا 10 درصد کاهش داشت و فقط سهم خدمات پاراکلینیکی 4 (خدمات آزمایشگاهی)، علیرغم کاهش 43 درصدی، حدود 4 درصد در سهم آن در میان خدمات پاراکلینیکی نسبت به دوره مشابه سال 1398 افزایش نشان می دهد.

آمار فوق علاوه بر نشان از کاهش کل مراجعات بیانگر آنست که بیمه شدگان در مجموع به جز مورد خدمات آزمایشگاهی از آن دست از خدمات سرپائی که ضرورت کمتری داشته و یا در نظرشان ریسک ابتلای به کوید 19 را افزایش میداده کمتر استفاده نموده اند.

خدمات بستری

خدمات بستری در دوره مورد مطالعه در مجموع کاهشی حدود 48 درصد داشته است.این کاهش با تفاوت معنی داری میان بستری در موارد جراحی های مهم(قلب و عروق، مغز و …) و جراحی های غیر اصلی و بستری طبی داروئی ظاهر شده است. در مورد اول کاهش مراجعات حدود 25 درصد و در مورد دوم معادل 49 درصد می باشد.

این تفاوت نشان می دهد که بیمه شدگان علیرغم کاهش قابل توجه مراجعه بستری به بیمارستان، در موارد حاد و نیاز حیاتی به جراحی (قلب و ستون فقرات، مغز) که نوعاً الکتیو (اختیاری) تلقی نمی شوند از بیمارستان کمتر دوری جسته اند.

این اختلاف همچنین نقش عدم پذیرش بیمارن غیر اورژانسی، اختیاری و اعمال جراحی انتخابی (الکتیو) را در کاهش موارد بستری غیر مهم پررنگ می نماید.

تغییر الگوی (بستری –جراحی) در بیمارستان به الگوی (درمان طبی –داروئی) در منزل و یا به تعویق انداختن جراحیهای غیر ضروری و اقدام جهت تثبیت شرایط بیمار با دارو نیز از عوامل موثر در تفاوت نسبت این دو کاهش می باشد که بررسی مفصل آن نیازمند پژوهشی دیگر است.

زایمان، نازائی، ناباروری

گرچه کاهش 44 درصدی موارد زایمان در این گروه تحت تأثیر کاهش فرزندآوری در کل جامعه بوده است و ربط مستقیمی به همه گیری کوید 19 در اواخر سال 1398 ندارد،اما کاهش 87 درصدی مراجعه بابت درمان نازائی و ناباروری در دوره همه گیری کرونا نشان از احتیاط زوجین در مراجعه به این قبیل کلینیک ها و به تعویق انداختن آن دارد.

رفع عیوب انکساری چشم

تعداد مراجعات برای رفع عیوب انکساری چشم نیز در این دوره61 درصد کاهش دلشته است و این کاهش نیز با توجه به عدم فوریت این درمان و قابلیت عقب انداختن و یا صرفنظر کردن از آن با سایر رفتار بیمه شدگان منطبق است.این کاهش در موارد مربوط به عینک طبی و لنز نیز حدود 57 درصد بوده است.

دفعات استفاده از مزایا

گرچه تعداد زیان دیدگان در سه ماهه اول سال 1399 نسبت به مدت مشابه در سال قبل حدود 47 درصد کاهش داشته است،اما این کاهش در دفعات استفاده هر زیان دیده از آن خدمت تغییر محسوسی نداشته است.برای نمونه هر زیان دیده در سه ماهه اول سال 1398، حدود 6/2 بار از خدمات ویزیت-دارو استفاده کرده و این مقدار در سه ماهه اول سال 1399 به 5/2 بار تغییر کرده است. در استفاده از سایر مزایا نیز دفعات استفاده هر زیان دیده از آن خدمت تغییر قابل ملاحظه ای نداشته است.

عدم کاهش دفعات استفاده از هر خدمت، در کنار کاهش 47 درصدی ، جمع استفاده از خدمات را نشان میدهد که کسانی از این خدمات استفاده کرده اند که واقعاً به آن نیاز داشتند و نمیتوانستند از آن چشم پوشی نمایند.

جایگاه سهم مزایای بیمه نامه در تعداداستفاده از آن

از سهم خدمات پاراکلینیکی 1، 2، 3  و ویزیت و دارو در سه ماهه اول 1399 به ترتیب1، 2، 6 ، 10، درصد نسبت به سال 1398 کاسته شده است و سهم بستری (اصلی و عمومی) نیز از کل تعداد موارد استفاده از خدمات در این دوره تغییر چندانی نکرده است. در سه ماهه اول 1398 سهم این خدمات از کل تعداد خدمات 6/5 درصد و در سه ماهه اول 1399 (همه گیری کرونا) 6/5 درصد بوده است.

تنها خدمتی که در این دوره افزایش نشان میدهد، استفاده از خدمات پاراکلینیکی 4 (خدمات آزمایشگاهی) به مقدار 4 درصد است.(از4/29 درصد در 1398 به 6/16 درصد در 1399).

این افزایش با توجه به کاهش قابل توجه استفاده از خدمات ویزیت- دارو، که نوعاً باید مقدمه مراجعه به آزمایشگاه باشد، بیشتر نشانگر افزایش نگرانی بیمه شدگان و انجام چکاپ از نظر بیماری های ویروسی و کوید19 است.

بدیهی است که در این مورد نیز بررسی دقیق تر انواع تست های انجام شده در آزمایشگاه پاسخ روشن تری به دست خواهد داد.

هزینه خدمات

بررسی معدل هزینه خسارت مزایای مختلف بیمه نامه در دو دوره مورد بررسی بجز افزایش تورمی بعضی از خدمات، تفاوت قابل ملاحظه ای را بیان نمی کند و کاهش یاد شده عیناً در مبالغ خسارت نیز، منعکس شده است.

نتیجه گیری

نتایج بدست آمده از این مطالعۀ محدود و ابتدائی را میتوان در سرفصل های زیر مورد بررسی قرار داد.

1-تغییر در الگوی رفتاری بیمه شدگان

علت اصلی کاهش 47 درصدی استفاده از خدمات بیمه مکمل درمان تغییر الگوی استفاده از این مزایا در بیمه شدگان است. این تغییر عموماً با پیروی از اصول فاصله گذاری اجتماعی، برحذر بودن از مراکز پرجمعیت و پر خطر، به تعویق انداختن یا تغییر روش درمان و در کل هراس از امکان ابتلاء به این بیماری به ویژه در محیط های درمانی نمایان شده است.

2-محدودیت در مراکز درمانی

همه گیری کوید19 موجب محدود شدن برخی از خدمات مراکز درمانی از جمله بستری و جراحی در موارد الکتیو (غیر اورژانس، اتنخابی، اختیاری) شده است. این محدودیت زیان قابل توجهی را برای بیمارستان های خصوصی به همراه داشته و حتی موجب بیکاری بخشی از کادر پرستاری و درمانی در این بخش شده است.

البته محدودیت ذکر شده با توجه به سهم این نوع مراجعات در کل تعداد استفاده کنندگان از مزایای متفاوت بیمه نامه نقش تعیین کننده ای در کاهش کل استفاده کنندگان از مزایای بیمه نامه نداشته است.

3-کاهش یا واقعی شدن تقاضا

بدیهی است که کاهش یاد شده سوالات بسیاری را در رابطه با تقاضای واقعی به خدمات و مصرف مطرح

می سازد.

آیا میزان مصرف خدمات در دوره کرونا مساوی و یا نزدیک به تقاضا و نیاز واقعی بیمه شدگان است؟

چه میزان از نیاز واقعی به دلیل هراس از کوید19 پاسخ داده شده و یا تأمین آن به تأخیر افتاده است؟

اگر تأمین آن با تأخیر و بعد از سپری شدن همه گیری رخ خواهد داد صنعت بیمه با چه رویدادی مواجه است؟

آیا کاهش 48 درصدی موارد بستری در بیمارستان( در این مطالعه خاص شامل دو هزار نفر خواهد شد) به معنی آنست که این تعداد نیاز واقعی به جراحی و بستری نداشته و توانسته اند درمان های طبی-داروئی در منزل را جایگزین بستری و جراحی نمایند؟

همه گیری کوید19 فرصت بسیار مناسبی برای آمارگیران و تحلیلگران صنعت بیمه است تا با بررسی دقیق تر از نمونه های بزرگتر و فراگیرتر تقاضای کاذب را از تقاضای واقعی و همچنین تقاضای به تعویق افتاده را از تقاضای فوری تشخیص داده و تحلیل نمایند. این فرصت همچنین برای بررسی درمان های جایگزین طبی،داروئی در منزل، بجای بستری در بیمارستان و همچنین اجتناب از خدمات گرانقیمت اسکن و ام-آر-آی نیز مفید می باشد.

آیا کاهش قابل توجه استفاده از مزایای بیمه نامه به معنی کاهش سطح سلامت بیمه شدگان و محروم شدن اجباری آنها از این خدمات است و یا کرونا نیازهای کاذب و مازاد را حذف و کنترل کرده است؟

اگر پاسخ به این قبیل سوالات بویژه در خدمات پاراکلینیکی و ویزیت و دارو و آزمایش جائی میان بله و خیر باشد، روشن است که بخش قابل توجهی از هزینه بیمه گر(خسارت) ، بیمه گذار(حق بیمه)، درمان(هزینه مراکز درمانی و تشخیصی)، با رفتارهای غلط بیمه شدگان و یا تجویزهای غیر لازم پزشکان به هدر می رود.

این رفتار با تقلب(به معنی سندسازی و یا استفاده غیر بیمه شده از مزایا) متفاوت بوده و بیشتر زیان ناشی از یک الگو و فرهنگ غلط در استفاده از مزایای بیمه نامه هم در میان بیمه شدگان و هم تجویزکنندگان(پزشکان و …) است که یکدیگر را تقویت و در نهایت تنها موجب سوخت سرمایه های ملی می شوند.

ضریب خسارت و حق بیمه

شک نیست که کاهش استفاده از مزایای بیمه درمان تکمیلی منجر به کاهش ضریب خسارت بیمه گر شده است. هرچه این  الگوی رفتاری در هراس از ابتلا به کرونا پایدارتر باشد، کاهش ضریب خسارت نیز ادامه خواهد یافت و شواهد نیز  نشان میدهد که این شرایط حداقل تا زمستان سال جاری  اگر بد تر نشود ثابت خواهد ماند .

سهم بیمه درمان در پرتفوی صنعت بیمه حدود 23 درصد است و این رشته در سالهای گذشته  برای کل صنعت اکثرا زیان ده بوده است . سود  حاصل از کاهش خسارت ناشی از همه گیری کرونا را باید در مقایسه با رکود اقتصادی حاصل از این  بیماری و آثار مستقیم آن در کاهش سایر درآمدهای صنعت بیمه نیز مورد بررسی قرارداد تا تصویری کلان تر پیدا شود .

بیمه گران ضروری است تا نرخ دهی برای  پوشش بیمه مکمل درمان را با مطالعه نزدیک تأثیرگذاری همه گیری کوید19 بر الگوی رفتاری بیمه شدگان  در نحوه استفاده از مزایای گوناگون بیمه نامه دنبال نمایند.

از یکسو نه با نرخ های پائین، قمار سنگین تغییر این الگو را بازی کنند و نه با افزایش های مبتنی بر خسارت سال قبل حق بیمه های غیر واقعی را به بیمه گذار تحمیل نمایند.

دسترسی آسان و به روز به آمار و اطلاعات جامع وزارت بهداشت و همچنین زیر نظر داشتن تغییرات مربوط به این همه گیری (شیوع، تولید واکسن، ایمن سازی، و ….) رمزگذار از این دوره است.

در این راه نهادهای ناظر( بیمه مرکزی و تشکلهای چون  سندیکای بیمه گران) نقش مهمی ایفاء می نمایند.

(آمار 1399 با توجه به خسارات ثبت نشده این دوره میتواند 2 تا 3 درصد تغیر داشته باشد )

جدول آمار ( گزارش مقایسه ای سه ماهه اول 1398 و 1399)