متن کامل گزارش مقدماتی بررسی سقوط هواپیمای تهران-یاسوج

سازمان هواپیمایی کشوری طی انتشار گزارشی از سوی دفتر بررسی سوانح اطلاعات اولیه از بازخوانی جعبه سیاه هواپیمای سانحه دیده آسمان در مسیر تهران - یاسوج را اعلام کرد.

طبق این گزارش هواپیما در زمان عبور ازنقطه OBTUX در حال پرواز برمسیر W۱۴۴ و ارتفاع ۲۱ هزار پا قرار داشته و خلبان خودکار نیز فعال بوده است. پرواز برای نزول به ارتفاع ۱۷ هزار پا توسط مرکز کنترل تهران مجاز شده و تحویل واحد اطالعات مراقبت پرواز یاسوج میشود. خلبانان پرواز، با انتخاب ارتفاع ۱۵هزار پا، تنزل از ارتفاع ۱۷ هزار پا را آغاز میکنند. در هنگام کاهش ارتفاع و در زمان گذر از ارتفاع ۱۵۶۰۰ پا، سیستم یخ زدایی هواپیما توسط عوامل پروازی برای ۲ دقیقه و ۲۶ ثانیه روشن و پس از آن خاموش می‌شود.

پس از رسیدن به ارتفاع ۱۵ هزار پا، ارتفاع سنج هواپیما با فشار ۱۰۲۱ هکتو پاسگال تنظیم میشود. هواپیما در ارتفاع ۱۵هزار پا تثبیت میشود. تا زمان یک دقیقه، در حالی که اهرم موتور بسته می شود (تُرک موتور در حدود ۱۰ درصد) سرعت هوپیما در حدود ۲۰۰ نات و وضعیت گردش طول محور افقی (pitch )منفی و بیشتر در حدود منفی ۵ درجه قرار دارد. بعد از یک دقیقه، سرعت هواپیما شروع به کاهش و زاویه حمله شروع به افزایش می کند. اهرم های موتور به تدریج به پیش برده شده و تُرک موتور افزایش می یابد.

در زمان ۹:۳۰:۴۴ یعنی ۲۵ ثانیه پس از تنظیم اهرم موتور، سرعت هواپیما به ۱۲۹ نات میرسد(در شرایط عادی، کمترین سرعت مناسب مانور و گردش مختصر هواپیما با این وزن ۱۳۲ نات است)، وضعیت گردش حول محور افقی (pitch) در حدود ۱۵ +درجه بوده و تُرک هر دو موتور ۶۷ درصد بوده است. سپس هواپیما آغاز به تنزل به ارتفاع تنظیم شده ۱۴ هزار پا و با نرخ نزول منفی ۶۰۰ پا در دقیقه می‌نماید.

در زمان ۹:۳۱:۱۴، سرعت هواپیما به مقدار حداقلی ۱۱۷ نات میرسد. یک ثانیه بعد از دریافت اخطار واماندگی (Stall) خلبان خودکار توسط عوامل پرواز غیر فعال شده و هواپیما آغاز به پیچش به چپ در حدود ۰۲درجه کرده و زاویه حمله به منفی ۹ درجه کاهش می یابد.

در زمان ۹:۳۱:۲۳ در ارتفاع ۱۴۲۰۰ پا و سرعت ۱۳۷ نات، خلبان خودکار مجددا فعال میشود. زاویه حمله منفی ۵ درجه افزایش یافته و هواپیما به زاویه ۱۲ درجه راست پیچش می‌کند.

در زمان ۹:۳۱:۲۴ هشدار EGPWS آغاز می‌شود.

در زمان ۹:۳۱:۳۳ خلبان خودکار غیر فعال میشود و هشدار EGPWS تا زمان انتهای ثبت اطلاعات که ۱۲ ثانیه دیگر است ادامه مییابد و هواپیما با کوه برخورد مینماید.

هواپیما تا آخرین لحظه در اختیار خلبانان بوده و مکانیزمهای مختلف آن مطابق اقدامات و هدایت گروه پروازی عمل میکرده‌اند. سیستم‌های هواپیما نیز اطلاعات صحیح را در اختیار خلبان قرار میداده‌اند. لذا نقص فنی هواپیما تا کنون منتفی است. لازم به ذکر است موتورهای هواپیما نیز مطابق با خواست خلبان عمل نموده‌اند.

خلبانان تا ثانیه‌ای قبل از برخورد به دلیل پوشش ابر متوجه وجود کوه در روبرو نشده اند و در لحظه آخر با مشاهده کوه، سعی در انجام مانور شدید گردش به چپ جهت پرهیز از برخورد داشتند که بی نتیجه بوده است.

خلبانان تنزل به ارتفاع ۱۷۰۰۰ پا را مطابق با طرح تعریف شده پروازی انجام داده‌اند، لیکن تنظیم ارتفاع ۱۵۰۰۰ پا و بعد از آن ۱۴۰۰۰ پا بر روی سیستم خلبان خودکار مغایر با ضوابط پروازی مجاز بوده است.

ترکیب خدمه پروازی (خلبان و کمک خلبان) برای این پرواز در مغایرت با محدودیتهای تعیین شده توسط سازمان بوده است. خلبانان پرواز دارای صلاحیت الزم برای پرواز با هواپیما بوده‌اند لیکن به دلیل وجود محدودیت پزشکی برای خلبان، ایشان مجاز به پرواز همزمان با یک کمک خلبان نبوده و موضوع می بایست مورد دقت ایشان و واحد عملیات شرکت قرار میگرفت.

سیستم های ضد یخ در بال و بدنه هواپیما مطابق با استانداردهای طراحی در اروپا بوده و چنانچه خلبان درزمان الزم نسبت به فعال نمودن سیستم ضد یخ (Ice-Anti) در بال و بدنه اقدام نماید توانایی کنترل هواپیما محتمل می‌باشد، لیکن عدم انجام آرایش فنی برای استقرار سیستم هشدار به خلبان قابل قبول نبوده و باید در آخرین تعمیرات کلی (check-C )در آبان ۱۳۹۶ انجام می گرفت. عدم ارائه آموزش موثر و اصالح دستورالعمل‌ها برای طراحی، دریافت تائیدیه و اجرای راه حل جایگزین امریه فنی توسط شرکت بهره بردار قابل چشم پوشی نمی باشد.